1. มีสีหน้าทุกข์ หม่นหมอง เศร้าซึม ร้องให้ (ผู้สัมภาษณ์สังเกตพบขณะสัมภาษณ์)	มี	ไม่มี
2. เป็นโรคร้ายแรงหรือเรื้อรัง และมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันมาก	มี	ไม่มี
3. เข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุฆ่าตัวตายหรือเคยทำมาก่อน	มี	ไม่มี
4. สูญเสียอวัยวะที่สำคัญอย่างไม่คาดคิด (ระบุอวัยวะที่สูญเสีย..............................)	มี	ไม่มี
5. มีการสูญเสียของรัก (คนรัก เงินทอง หรือบุคคลอันเป็นที่รัก หน้าที่การงาน)	มี	ไม่มี
6. ท่านดื่มเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์บ่อยครั้ง ดื่มหนัก ดื่มจนเมา	มี	ไม่มี
7. มีเรื่องกดดัน หรือคับข้องใจ	มี	ไม่มี
8. รู้สึกสิ้นหวัง ไม่มีค่าที่จะอยู่ต่อไป	มี	ไม่มี
9. เป็นทุกข์ จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป	มี	ไม่มี
10. กำลังคิดฆ่าตัวตาย	มี	ไม่มี