แนวทางการฉีวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 สำหรับผู้ป่วยโรคระบบประสาท

แนวทางการฉีวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 สำหรับผู้ป่วยโรคระบบประสาท

จากการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในปีพ.ศ.2563 – ปัจจุบัน มีผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนาไปแล้วจำนวนมาก ทั้งประเทศและทั่วโลก ขณะนี้ได้มีการฉีกวัคซีนในประเทศไทย และพบปัญหาเรื่องข้อชี้บง และข้ควรระวังในการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคระบบประสาท ทาง สถาบันประสาทวิทยาได้ร่วมกับสมาคมประสาทวิทยาแงประเทศไทย แลเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย และเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ได้จัดทำแนวทางการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในปัจจุบัน แบ่งเป็น

1. วัคซีนเชื้อตายได้แก่ CoronaVac (Sinovac Biotech)BBIBP –CorV (Sinopharm 1/2)

2. วัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ ได้แก่ ChAdOx1(AstraZeneca/Oxford), Gam –COVID –Vac (SputnikV),Ad26.CoV2.S(Johnson&Johnson)

3. วัคซีนชนิด mRNA ได้แก่ BNT 162b2 (Pfizer-BioNtech),mRNA-1273 (Moderma),CVnCoV(CureVac/GlaxoSmithKline)

4. วัคซีนชนิดส่วนประกอบของโปรตีน ได้แก่ NVX-CoV2373 (Novavax)

5. วัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ลง (live-attenuated) ยังไม่มีวัคซีนชนิดนี้สำหรับ COVID-19

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาทจำแนกตามกลุ่มอาการของโรค

ผู้ป่วยระบบประสาทที่มีอาการเรื้อรัง (chronic neurological disease) มักมีความพิการ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ได้แก่โรคหลอดเลือดสมอง โรคที่มีผลต่อการเรียนรู้ เช่น cerebral palsy หรือ Down’s syndrome โรคปลอกประสาทอักเสบหรือโรคระบบประสาทภูมิคุ้มกันอื่นๆ โรคลมชัก โรคสมองเสื่อม โรคพาร์กินสัน โรคเซลประสาทสั่งการเสื่อมตัว โรคเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่เกิดจากพันธุกรรมหรือผู้ป่วยที่มีภาวะทุพพลภาพของระบบประสาท จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหากมีการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคประสาท ส่วนใหญ่จำเป็นต้องได้รับยารักษาต่อเนื่อง และบางรายได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หรือยาที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออก การฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสวโคโรนา 2019 จึงมีความชับซ้อนยุ่งยากกว่าโรคอื่นๆ แต่เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต่อการได้รับวัคซีน จึงมีข้อควร

1..โรคระบบประสาทภูมิคุ้มกัน

ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคทางระบบประสาทภูมิคุ้มกัน เช่นสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ

(autoimmune encephalitis), โรคปลอกประสาทส่วนกลางอักเสบ ได้แก่ มัลติเพิลสเคอโรสิส (multiple sclerosis:MS) และนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกา (neuromyelitis optica:NMO.).โรคไขสันหลังอักเสบ(myelitis),โรคเส้นประสาทอักเสบอย่างเฉียบพลัน(acute polyneuropathy,Guillain-Barre Syndrome), โรคเส้นประสาทอักเสบแบบเรื้อรัง(chronic polyneu-ropathy,CIDP), โรคกล้ามเนื้ออักเสบ (myositis), โรคเส้นประสาทใบหน้าคู่ที่ 7 อักเสบ (Bell’spalsy), หรือเส้น ประสาทสมองอักเสบ (cranial neuritis) ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีนแต่อย่างใด ในประเทศไทย ณ ข้อมูลในการฉีดวัคซีนแต่อย่างใด ในประเทศไทย ณ ข้อมูล 6 มีนาคม 2564 มีวัคซีนอยู่ 2 ชนิดเชื้อตาย (Sinovac) และชนิดไวรัสเวคเตอร์ (AstraZeneca/Oxford) สำหรับวัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ ซึ่งเป็นไวรัสที่ยังมีชีวิตแต่ไม่สมารถแบ่งตัวได้ จากข้อมูลในต่างประเทศแนะนำว่าสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน

1.1 วัคซีนชนิดเชื้อตาย (เช่น Sinovac) ชนิด mRNA และชนิดส่วนประกอบของโปรตีน วัคซีนทั้งสามชนิดนี้สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน

1.2 วัคซีนไวรัสเวคเตอร์ (เช่น AstraZeneca/Oxford) แนะนำการใช้วัคซีนชนิดนี้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกันได้

1.3 วัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ลง(ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนนี้สำหรับป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019) ห้ามให้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากกดภูมิคุ้มกันทุกกรณี

ข้อพึงระวังในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาทที่ได้รับยา

กดภูมิคุ้มกัน

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งมีอาการหรืออาการยังไม่คงที่(recent attack) หรือยังมีอากาที่อันตรายต่อชีวิต(life- threatening) ให้รอจนกว่าอาการจะคงที่จึงจะฉีดวัคซีน ทั้งนี้ไม่มีข้อกำหนดเวลาที่ชัดเจน ให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาเป็นรายๆไป โดยอาจอาศัยข้อพิจารณาดังนี้

1.1 อาการทางระบบประสาทคงที่อย่างน้อย 4 สัปดาห์

1.2 หากผู่ป่วยได้รับยากดภูมิขนาดสูง เช่นยาเพร็ดนิโซดลนที่มากกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า ให้ฉีดวัคซีนหลังการให้ยาสเตียรอยด์โดสสุดท้ายประมาณ 5 วัน ร่วมกับพิจารณาอาการของตัวโรค

1.3 หากผู้ป่วยได้รับยา immunoglobulin (IVIG) สามารถฉีดวัคซีนได้โดยตัวยาไม่มีผลต่อวัคซีน ระยะเวลาในการฉีดวัคซีนขึ้นกับอาการของตัวโรคตามข้อ 1.1

2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการคงที

และมีการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive drugs) ให้ใช้วัคซีน ชนิดไวรัสเวคเตอร์และวัคซีนชนิดเชื้อตาย ชนิด mRNA หรือ ชนิด ส่วนประกอบของโปรตีน

2.1 ยาเพร็ดนิโชโลนที่น้อยกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่ากับ,ยา azathioprine , ยา mycophe-nolate, ยา IVIG ยา cyclophosphamide ชนิดกินสามารถให้การฉีดวัคซีนโดยไม่ต้องหยุดยา หากเป็นกรณีที่เป็นการเริ่มยากดภูมิคุ้มกันรั้งแรกและอาการผู้ป่วยคงที่พอที่จะรอได้ ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อน เริ่มยากดภูมิคุ้มกัน 2 สัปดาห์ (สำหรับยาเพร็ดนิโซโลนที่มากกว่า 20 มิลลิกรัม ต่อวันหรือเทียบเท่า ในผู้ผู้ป้วยที่อาการคงที่และอยู่ในช่วงที่กำลังลดปริมาณสเตียรอยด์สามารถให้การฉีดวัคซีนได้เช่นกัน)

2.2 ยา methotrexate ให้หยุดยา methotrexate 1 สัปดาห์หลังการฉีดวัคซีนในแต่ละครั้งแล้วจึงให้ยาต่อตามปกติ(ผู้ป่วยมีอาการจากตัวโรคที่ใช้ยา methotrexate คงที่

2.3 ยา cyclophosphamide ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือด ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อนเริ่มให้ยา

Cyclophosphamide 1 สัปดาห์ ในกรณีที่สามารถทำใด้

2.4 ยา Rituximab หรือยาที่ด้าน CD20 (anti- CD20) .ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อนให้ยา rituximab ประมาณ 4 สัปดาห์ หรือหากได้ยา rituximab ไปแล้ว ให้วางแผนการฉีดวัคซีนหลังการให้ยา rituximab ไปแล้วอย่างน้อย 4-12 สัปดาห์

2.5 ยาที่ใช้สำหรับรักษาโรค multiple sclerosis ได้แก่ interferon- beta, Glatiramer acetate, Dimethyl fumarate, Teriflunomide, Fingolimod, Natalizumab สามารถฉีดวัคซีนได้โดยไม่จำเป็นต้องหยุดยา ยกเว้นในกรณีของ fingolimod หากเป็นการเริ่มยาครั้งแรกให้วางแผนการฉีดวัคซีนโดสที่ 2 ก่อนการเริ่มยา fingolimod อย่างน้อย 4 สัปดาห์

26 ยาที่ใช้สำหรับรักษาโรค multiple sclerosis ได้แก่ Cladribine, Alemtuzumab ให้วางแผน การฉีดวัคซีนโดสที่ 2 ก่อนการเริ่มยาดังกล่าวอย่างน้อย 4 สัปดาห์ หากผู้ป่วยใช้ยาดังกล่าวอยู่แล้ว ให้วางแผนการฉีดวัคซีนหลังการให้ยาดังกล่าวโดสสุดท้าย ไปแล้วอย่างน้อย 12-24 สัปดาห์

2.7 หลังการฉีดวัคซีนอาจมีไข้ ปวดกล้ามเนื้อ ซึ่งไข้อาจทำให้อาการบางอย่างของโรคปลอกประสาทอักเสบแย่ลง (pseudo-relapse) ให้รักษาแบบประคับประคองเช่น รับประทานยาลดไข้ หากไข้ลงดี แต่อาการทางระบบประสาทยังไม่ดีขึ้น ควรรีบพบแพทย์

2.8 ในผู้ป่วยยกกลุ่มนี้มีความจำเป็นจะต้องปรึกษาแพทย์ก่อนฉีดวัคซีน เพื่อทำความเข้าใจเรื่องตัวโรคกับการฉีดวัคซีน รวมถ฿งการพิจารณาว่าตัวโรคดังกล่าวอยู่ในช่วงที่สงบแล้วหรือไม่ นอกจากนี้การที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือยาปรับภูมิคุ้มกัน อาจทำให้การตอบสนองต่อการสร้างภูมิคุ้มกันหลังฉีดวัคซีนไม่ดีเท่าคนปกติ จึงมีความจำเป็นที่หลังการฉีดวัคซีนแล้ว จะต้องระมัดระวังตนเองจากการติดเชื้อ โดยปฏิบัติตัวด้านสุขอนามัยตามคำแนะนำมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขและองค์การอนามัยโลก เช่น หมั้นล้างมือเว้นระยะห่าง หรือการสวมใส่แมส และหลีกเลี่ยงการไปในที่ชุมชนแออัด ยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโควิดหลังการฉีดวัคซีน หรือการฉีดวัคซีนซ้ำ

2. โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ยกเว้น ผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่หรือมีอาการที่อันตรายต่อชีวิต (life- threatening) เนื่องจากผู้ป่วยยกกลุ่มนี้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงจะมีอาการรุนแรง หากมีการติดเชื้อจึงถือเป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นต้องได้รับวัคซีนก่อนกลุ่มอื่น ในกรณีที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เช่น วาร์ฟาริน (Warfarin) จะต้องมีระดับ INR ที่น้อยกว่า 3 แต่สำหรับยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ชนิดรับประทาน (Novel Oral Anticoagulant; NOAC)เช่น Dabigatan, Rivaroxabn, Apixaban และ Edoxaban และยาต้านเกล็ดเลือด เช่น Aspirin , Clopidogrel,Cilostazol สามารถฉีดวัคซีนได้ ควรใช้เข็มขนาดเล็กกว่า 23G และไม่ควรคลึงกล้ามเนื้อหลังฉีดวัคซีน และควรกดตำแหน่งที่ฉีดหลังการฉีดยานานกว่าปกติจนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มีเลือดออกผิดปกติ

3. โรคลมชัก

ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ยังไม่มีรายงานว่าการฉีดวัคซีนจะทำให้โรคลมชักแย่ลง ผู้ป่วยโรคลมชักสามารถได้รับการฉีดวัคซีนได้หากไม่มีข้อห้ามอื่นๆแต่หลังการฉีดซีนอาจมีใช้ และไข้อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการชักได้

4. โรคทางระบบประสาทอื่นๆ เช่น โรคพาร์กินสัน โรคสมองเสื่อม โรคเซลประสาทสั่งการเสื่อมตัวโรคเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่เกิดจากพันธุกรรมหรือการเสื่อม ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน

วารสารประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย ปีที่ 37 ฉบับที่ 3 กรกฏาคม – กันยายน 2564

17 December 2564

By STY/Lib

Views, 1043